פרשת החיסון הכפול של תלמיד בבית הספר קפלן: עכשיו נערכים להגשת התביעה

בכוונת האם להגיש תביעה משפטית נגד חברת פמ"י בשל כך שחיסנה את בנה פעמיים על אף שהודיע כי כבר חוסן. אנה נבות יו"ר הנהגת ההורים בפתח תקווה: "מחדל פמ"י ממשיך וצריך לעצור אותו: לילדים שלנו מגיע להתחסן בבטחה!"

פורסם בתאריך: 02/12/2022 09:23    נכתב על ידי: אסף פרידור

---

בתאריך 4/11/22 דיווחנו לראשונה על אמא לילד בבית ספר קפלן, שנדהמה לגלות שבנה יאיר נלקח ע"י אחות של חברת פמ"י לבצע חיסון שגרה הניתן לתלמידי כיתה ב' נגד דיפטריה, טטנוס וצהבת, על אף העובדה כי הוא כבר חוסן שבועיים קודם לכן.  כך שהסתבר כי הילד נלקח ע"י האחות של חברת פמ"י העובדת עם משרד הבריאות, בטעות במקום ילד אחר ששמו יאיר והוא לומד בכיתה מקבילה.

מדובר במקרה מורכב שכן מעורבים בו מספר גורמים: משרד הבריאות, משרד החינוך, חברת פמ"י, בית הספר, הנהגת ההורים, ההורים ולבסוף הילד שחוסן לשווא ואמו שמבקשת להשאיר את הנושא על סדר היום ולוודא שהמקרה לא יחזור שנית.

שוחחנו עם הילה מונטג אמו של הילד שמסרבת לוותר על האחריות של בית הספר ועל הפקת לקחים שקופה תוך קביעת נהלים ברורים יותר:

"עם כל הנושא של המורכבות ולמרות הנושא של פמ"י, אנחנו צריכים להבין שבית ספר אחראי לילדים כי אנחנו שולחים את הילדים לבית ספר. אני בקשר ישיר עם סגן מנהל בית ספר יחד במודיעין שאומר לי: יום של חיסונים זה יום שאני לא הולך לשירותים ולאכול מהפחד של חס וחלילה יקרה משהו. יש לכם אחריות על הילדים שיחזרו בשלום הבייתה, נכון שאתם מגובים משפטית, אין לכם אחריות כלפי הילדים. אני מבינה שהבית ספר מגובה מכל כיוון משפטית ואפילו אין מורה מלווה. למשרד החינוך לא מתאים שהחיסונים יתבצעו בבית ספר, משרד הבריאות כופה עליהם לאכוף את זה.
בגלל הכפיה הזו, כך זה נראה בשטח כי הם מסירים מעצמם אחריות ומשרד הבריאות שכר חברה פרטית ובדיוק פה יש את הדלתא (הפער) הזו של הפירצה שקרתה עם הבן שלי שמחר עלול להביא לאסון עם ילד אחר. 

זה לא מחדל של מיקור חוץ, זה מחדל שהוא צפוי, זו לא טעות, אומרים לי כל הזמן שזו טעות אנוש, זה לא, זה בגלל שהנהלים לא הרמטיים, לא איכותיים, אף אחד לא יצר נהלים שנועדו למנוע מקרים שכאלו. למשל ביום של השלמות של חיסונים, אין נוהל של ליווי,  אין נוהל שזה יהיה רק עם מחסנת, או רק עם מורים, בגלל שהנהלים לא הרמטיים זה פרוץ. אנשים פונים אלי ומספרים לי על מקרים נוספים, זה קרה גם בחולון וגם בב"ש. אנשים גם חוששים לדבר.

מסתכלים עלי בבית ספר כאילו אני מצורעת, כאילו אני אשמה, למה בגלל שחשפתי את שם בית הספר, בגלל שלא ישבתי בשקט, למה אני צריכה להרגיש לא בנוח?
רוב ההורים חוששים לדבר, צריך להבין ואני לא חוששת לדבר, זה מבחינתי סוג של שליחות הנושא הזה, זה כבר קרה לילד שלי אין לי מה לעשות עם זה, אבל מחר זה עלול לקרות לילד אחר וזה יגמר באסון. לכל מי שאני מספרת לו את הסיפור הזה, אנשים מזדעזעים וכועסים על הנהגת ההורים הארצית שלא לקחו את זה קדימה.

זו לא בעיה אישית שלי, זו בעיה של הורים מודאגים בבתי ספר שבאמת לא יודעים איך לטפל בדבר הזה. תראה את הפרוטוקול שיצא מבית הספר, שורה ראשונה - בית ספר אינו אחראים על חיסונים, זו המסקנה שלכם? במקום לקחת את זה צעד קדימה?
יצאו שם דברים שקריים,  הילד נבדק ע"י רופאים, מאיפה הם יודעים להגיד את זה? 
הרופאה של הילד אמרה תראי הילד נראה בסדר, אבל אי אפשר לדעת.
או לא ברור אם הילד התנגד? מה זה לא ברור? לי זה מאד ברור, הילד התנגד, זה מה שהוא מספר, זו התנהלות של תחקיר, אני מצרה שזו המסקנות של בית הספר, הסתכלתי על הפרוטוקול ועד שעבר לי הזעם הוא חזר לי מחדש. אני מאוכזבת מהאופן שבו הסיר אחריות אפילו שמשפטית אין לו אולי אחריות, יש לו אחריות להורה ששולח את הילד למקום שחייב להיות מקום בטוח.

הכי מפריע לי שבית ספר אומר בר' גלי - אני לא אחראי והאופן שבו מתחקרים את האירוע ולא מונעים את האסון הבא, משפטית אני פועלת מול פמי, אני לא פועלת משפטית מול בית ספר, אבל הציפייה שלי שבית ספר יקח אחריות ושלא אקבל פרוטוקול חסר עמוד שדרה, חסר מסקנות אמיתיות, חסר לקיחת אחריות. אני לא מבינה מהפרוטוקול איך נמנע את הפעם הבאה וזה מקומם אותי כהורה. הפרוטוקול הופץ בכיתה וההורים היו מאוכזבים ברמות קשות, אבל לאנשים אין כוח לעשות את השינוי הזה, אני מרגישה שאני לבד ומייצגת משהו ואף אחד לא עומד מאחוריי. כואב לי שהנושא הזה נשכח."

לסיכום, מה היית רוצה שיעשו?

"כל עוד אין הנחיות מסודרות וברורות ששקופות להורים, שההורים מבינים את ההנחיות, שניה תעצרו, אני כהורה רוצה לדעת מה קורה ביום החיסונים בבית הספר. לי לא חשוף המידע מה קורה ביום של השלמות חיסונים, אני יודעת שכן מחנכת ליוותה ילדים, אז פתאום אתם אומרים שאין אחריות, שלא חייבת להיות מורה, יש אחריות או אין אחריות?"

אנה נבות יו"ר הנהגת ההורים בפתח תקווה פועלת בנושא, נפגשה עם הנהלת פמי ופרסמה הודעה שבה נכתב:

"מה שהתחיל כטעות אנוש, מתגלה כעת כשיטת עבודה וכחשד, לכאורה, למחדל חיסונים ארצי.  

אנחנו דורשים מעיריית פתח תקווה לאפשר להורים לחסן את ילדיהם גם בקהילה (במתחמים מסודרים שלא קיימים היום!)

ובמקביל – לא לאפשר לחברת פמי לחסן את ילדי העיר בטרם יציגו נוהל חיסונים מסודר לאחיות. 

פמי, האחראית מטעם משרד הבריאות על מתן חיסונים בבתי הספר בפתח תקווה ובערים נוספות, הוכיחה במספר מקרים שבטיחות הילדים לא נמצאת בראש סדר העדיפויות שלה.

בחברה חשבו שיצליחו להסתתר מאחורי הודעות משרד הבריאות העמומות – אך לא במשמרת שלנו. 

בשיחות שקיימתי עם ההנהלה הבהרתי שכל עוד ימשיכו לפעול ללא נוהל חיסונים מסודר – הילדים שלנו בסכנה, ואת הסכנה הזו צריך לעצור.

חיסונים מגנים ממחלות קשות, מונעים מגפות ומצילים חיים, ולפיכך הנהגת ההורים העירונית בראשותי לא תשקוט עד שתדע שילדיי העיר מחוסנים בבטחה."

מפגש הפקת לקחים בבית ספר - הפרוטוקול

בתאריך 11/11/22 התקיים מפגש של הנהגת ההורים עם מנהלת בי"ס.
במפגש נכחו: מנהלת הבית ספר חוה וסגניתה גלית, ענת יו"ר הנהגת ההורים וחברי הנהגת ההורים. המפגש שופך אור על השתלשלות העניינים במקרה המצער.
 

מנהלת בית הספר פתחה את המפגש ואמרה: חיסוני התלמידים בבית ספר הם חשובים ומשמעותיים, החיסונים באחריות משרד הבריאות וחברת פמ"י ולא באחריות ביה"ס. ככלל וללא קשר לחסיונים יש גופים שונים מטעם המדינה שנכנסים לביה"ס ואינם צריכים את אישור ביה"ס לרבות חוקרי ילדים וחבות בית הספר לפתוח להם את שעריו כמו גם את אחות ביה"ס – אין ביכולתה של הנהלת ביה"ס לחסום כניסה של גורמים מסוג זה.

אחות של פמ"י הגיעה לבי"ס בתיאום עם גלית הסגנית. גלית פעלה לפי הנהלים. מחוץ לדלת ולפנים משורת הדין עומדת אשת צוות ומקבלת את כל הילדים, מוודאת את שמם ומוסרת להם את פנקס החיסונים האישי שלהם – אין חובה או דרישה של משרד החינוך להעמיד איש צוות מטעם בי"ס שיסייע במהלך מתן החיסונים.

באותו היום בו ילד חוסן פעמיים הגיעו שתי אחיות, אף אחת מהן לא האחות הקבועה שמגיעה לבי"ס בדרך כלל.
 בנוסף, הייתה גם אשת צוות שישבה בחוץ – כל ילד שנכנס שואלת לשמו, נותנת לו את פנקס החיסונים האישי שלו ומורה לו להיכנס. האחות החליטה על דעת עצמה ללכת לחפש תלמיד, עלתה לגמרי לבדה לחפש את התלמיד ששמו יאיר. האחות הגיעה לכיתה המקבילה בה אין ילד בשם יאיר ואמרו לה שהוא בכיתה הסמוכה. לטענת האחות היא ציינה את שם משפחתו. האחות ניגשה לכיתה הסמוכה (לא הכיתה הנכונה כי יאיר הנכון היה בכיתה השלישית) קראה לילד יאיר, יאיר הנהן בראשו והאחות הוציאה אותו מהכיתה וירדה איתו למטה. לא ברור אם הילד ציין בפניה שהוא חוסן או שלא.

האחות התקשרה לאמא הלא נכונה – האמא של הילד יאיר שלא חוסן כלל וקיבלה את אישורה למתן החיסון. האמא לא ידעה כמובן שמול האחות לא יושב בנה.

חוה ציינה שהיא מאמינה שלטובת בריאות הציבור כדאי שהילדים יחוסנו בבי"ס, זה גורם לרוב ההורים לחסן את הילדים מה שתורם לבריאות הציבור.

לפני מספר ימים נפגשה המנהלת עם, סרחיו גולדצמן רמי הופנברג ,טלי טולדנו נציגי פמי וגורמים נוספים. מבינים שהגורם הישיר לביצוע הטעות היא – אי ביצוע זיהוי התלמיד ע"פ הנוהל של התדריך, יש לבצע כפל זיהוי, מה שלא בוצע.

יצאו לתקשורת ביטויים ואמירות שונות. יש לחדד שהילד לא נחטף מהכיתה, לא התעללו בו או תקפו אותו וכדאי לשמוע עובדות בטרם חורצים גורלות.
לאחר המקרה, פמי קיימו מפגש לכל האחיות בנושא החיסונים , התקיים וובינר למקרה של אירוע חריג ותשומת דגש למטפל מטופל.

ממה שמבינים מפי המומחים אין נזק במתן חיסון כפול".

לקחים ראשוניים שהופקו:

1 .עד היום להשלמות חיסונים היו מיודעים ההורים בלבד. האחות הייתה מתקשרת להורה ומקבלת אישור טלפוני. מעתה בי"ס יהיה מיודע מי מהילדים צריכים לקבל השלמת חיסון, לא בטוח שחוה תרצה ל אשר השלמות בבי"ס כיוון שזה מועד לטעויות והדבר יישקל לכשיוסקו מסקנות בסיום החקירה.

2 .מעתה אחות לא יוצאת לחפש ילד בבי"ס.

3 .האחות שאלה את הילד שאלות סגורות מעתה על האחות לשאול את הילד שאלות פתוחות.

4 .חשוב שיהיה בכל חיסון איש צוות שמכיר את הילדים, לא תמיד המחנכת זמינה לכך אבל חשוב שיהיה איש צוות שמכיר.

5 .עדכון המנהלת/ גורם מההנהלה על שמות התלמידים להם יש לתת חיסוני השלמות.

6 .גם בפמ"י וגם במשרד הבריאות מעתה יקיימו ביקורות מוגברות.

ענת, יו"ר הנהגת ההורים: "האירוע הוא אירוע לא תקין, זה החשש הכי גדול שלנו, שילד יגיע לבי"ס ויקרה לו משהו או יעשה

משהו בניגוד לרצונו ולרצוננו. הילד נבדק ע"י רופאים והוא בסדר גמור.

מקרה שמנהלת בי"ס, משרד החינוך ומשרד הבריאות לוקחים מאוד ברצינות.

אני לא הייתי רוצה השלמות חיסונים בבי"ס, הנושא מאוד פרוץ.

כשיתבצעו חיסונים בימים מוגדרים ההורים יבחרו אם להגיע או שלא.

לגבי תגובת בי"ס, ביני לבין חוה הייתה מחלוקת בדבר הוצאת הודעה מטעם הנהלת ביה"ס.

ענת הוציאה הודעה בשמה להפצה בבי"ס וקיבלה טלפונים שתיזהר שהיא חשופה לתביעות.

חוה: "ענת מבחינתה התקשרה כל חצי שעה לטובת הוצאת תגובה. מדובר בסוגיה משפטית שהגיעה לעיתונות ואמצעי התקשורת השונים, ראש העיר הוציא הודעה בנושא."

מורן: "אנחנו לא מייצגים את בי"ס, אנחנו כהנהגת הורים מייצגים את הורי בי"ס. אם יש לבי"ס או לעירייה הודעה להפיץ, שהם יפיצו, הודעה כזו צריכה לצאת מביה"ס."

חוה: "כל הודעה שיוצאת להפצה ע"י הנהגת ההורים מועברת בשני ערוצים – באמצעות ההנהגה ובאמצעות המורות לקבוצות של הכיתות במקביל, מי שרואה ראשון את ההודעות שולח, אין הבחנות בין הודעות, הללו נשלחות בשני הערוצים, על מנת שלא יתפספסו בטעות, וימשיכו להישלח באופן זה. יחד עם זאת המורות התבקשו להפיץ את הודעת ראש העיר, והחלו בהפצה, מס' מורות שלא ראו את ההודעה וטרם שלחו אותה, גילו שבקב' שלהן היא כבר נשלחה. לא תפקידי להגיב על מקרה של משרד הבריאות.

המטרה של החיסונים היא מטרה טובה אבל בי"ס לא אחראי לחיסונים. אנחנו נדאג שבפעמים הבאות בהם יתקיימו חיסונים תהיה מורה שמכירה את הילדים.

אני מוציאה הודעות קריטיות להורים ולא על כל דבר."
מיה: הפקת לקחים שנעשתה – כאמא לא מרגיעה אותי ולא מרצה את קהילת הורי בי"ס. כל העיר מדברת על זה. המנהלת צריכה לעמוד מול ההורים והילדים ולשקף את המצב. אנחנו הצינור להורים ולבי"ס – כרסום באמון שנוצר בקהילה."

עדי: ברור שצריך להמשיך לעשות חיסונים בבי"ס, אחרת הרבה הורים פשוט לא יחסנו את הילדים.

הייתה נדרשת תגובה מיידית, לא ניתן להשתהות עם תגובה או לא להגיב בכלל. ההורים מצפים לאיתות מהמנהלת, לשמוע אותה לדעת שהדברים מטופלים. אפשר היה להוציא תגובה קצרה ולקונית."

חוה: "רמי הופנברג פנה לפמי במספר סוגיות, יש לקחת בחשבון כי מהירות התגובה – כל מסמך, הודעה, אמירה – הופכת למשפטית ומכאן העיכובים. רמי וסרחיו העלו שהורים לא יהיו מסופקים עד להפקת לקחים. ברשות עמדו על זה שבהקדם תצא הודעה ראשונית על הפקת לקחים להורים."

אורלי: "מבחינת הפקת לקחים – להשלמות יש לחייב הגעת הורים לבי"ס.

מורן: "רציתי לחסן את הבן שלי בקהילה ונאמר לי שלא ניתן כי מנת החיסון שלו נמצאת בפמ"י. "

ענת העלתה שאלה אם ניתן לקיים זום בשיתוף העיריה לטובת הורי בי"ס בעניין המקרה – נבדק ויעדכנו."
 

תגובת משרד הבריאות :

מיד עם היוודע האירוע, משרד הבריאות ביצע תחקיר מול חברת פמ"י ממנו עלה כי מדובר בטעות אנוש.  
בעקבות האירוע הנחה משרד הבריאות את חברת פמ"י לבצע את הפעולות הבאות שבוצעו בחודש האחרון:

           - פרסום האירוע ולקחיו לכלל העובדים, לצורך למידת המסקנות

          -  ביצוע מבדק ידע בנושא זיהוי תלמיד טרם ביצוע פעולה

           - קיום מפגשים לכלל האחיות בנושא התנהלות ביום חיסונים בדגש על זיהוי תלמידים

בהמשך צפוי כנס מקצועי לאחיות, תוך דגש על תקשורת בין מטפל למטופל וביחוד על תקשורת נכונה עם ילדים ובני נוער.

משרד הבריאות ימשיך לבצע בקרות על מתן שירותי בריאות לתלמיד, וממצאי האירוע והלקחים ממנו הופצו לכלל העוסקים בבריאות התלמיד, על מנת למנוע הישנות מקרים דומים בעתיד.,"

להלן תגובת פמי: 
"החברה ביצעה תהליך למידה והפקת לקחים בשיתוף פעולה מלא עם משרד הבריאות ועיריית פתח תקווה. 

בימים אלו, ולנוחות ההורים נפתחו בשיתוף עם עיריית פתח תקווה מרכזי השלמת חיסונים בשעות אחה"צ והערב וגם בימי שישי בבוקר, על מנת שהורים שמעוניינים בכך יוכלו ללוות את ילדיהם בזמן השלמת חיסונים."

מדוברות העירייה נמסר: "לאור המקרה שארע ע"י החברה שמספקת שירותים בנושא למשרד הבריאות, נעשה תחקיר ע"י כלל הגורמים לרבות העירייה. כתוצאה מכך הוחלט על מספר הנחיות חדשות בשיתוף ועד ההורים. בין היתר, העירייה תאפשר לקיים ימי חיסון מרוכזים ממבנים עירוניים, אלהם יגיעו התלמידים יחד עם הוריהם. בנוסף, ההורים שירצו להצטרף לילדיהם במהלך החיסונים בבתי הספר - יוכלו לעשות זאת והתלמידים האחרים יהיו חייבים להציג אישור הורים בכתב ועם פרטי זיהוי, בטרם החיסון עצמו.